Jordi Llecha i Sabaté. Educador social y antropólogo. Gerente del centro FISS (Tarragona).
El artículo hace una introducción en el mundo de la calidad en los servicios para mayores empezando por la evolución del sector. Se centra en el análisis del concepto calidad aplicado a las residencias de ancianos y plantea los distintos puntos de vista que tienen los diferentes clientes: persona mayor, familia, administración, etc. Finalmente reflexiona sobre el papel del educador en este tipo de servicios.
Durante los últimos veinte años hemos visto un gran crecimiento de los Servicios Sociales en España, tanto a nivel público primero, como privado después. Debido a que la comparación con otros países europeos nos dejaba en mal lugar las políticas se encaminaron más a aumentar los recursos que a controlar su eficacia o eficiencia.
Por otro lado el hecho de que los servicios sociales hayan sido mayoritariamente públicos, gratuitos, destinados a personas con pocos recursos y muchas veces con poca conciencia de sus derechos provocaba menos exigencia y esfuerzo en la prestación que cuando tenemos el concepto de cliente que paga directamente, como pasa en cualquier otro servicio; un restaurante por ejemplo.
Pero los cambios sociales y empresariales han provocado importantes debates: el futuro del estado de bienestar, la figura del ciudadano-cliente, el papel de los impuestos, etc., que han planteado nuevos enfoques de gestión. Uno de ellos el de la calidad.
Hasta ahora la gran demanda de plazas y la ausencia de competencia, la falta de referentes que seguir, la novedad y el desconocimiento han provocado indiferencia y un cierto miedo a acometer la tarea de la implantación de un sistema de gestión de la calidad. Pero las cosas están cambiando rápidamente y la calidad se ha convertido en un factor clave para la supervivencia de las organizaciones.
Hoy la falta de calidad ya no sólo significa quejas, pérdida de clientes, etc. sino desprestigio, pérdida de imagen o retirada de la autorización administrativa. Por otro lado cada vez más los ciudadanos son clientes exigentes, conscientes de sus derechos y tienen unas expectativas puestas en los servicios sociales.
Justamente la calidad se ha introducido en los servicios sociales por dos sectores: la inserción de las personas con disminución y los servicios para la tercera edad. En este último caso es donde ha habido una mayor introducción de empresas de iniciativa mercantil, ya sea en servicios residenciales o de ayuda a domicilio.
La calidad es necesaria para toda organización y es aplicable a empresas públicas y privadas, con o sin ánimo de lucro y a cualquier campo de actividad empresarial.
Con la aprobación de la citada Ley se abrieron algunos interrogantes en el sector, especialmente los relativos a la calidad y a la formación. En este sentido resulta interesante preguntarnos porque tanta expectación al respecto de lo que pueda exigir la Administración a la hora de desplegar los artículos 34 y 35 referentes a la calidad y en los que se habla de fijar criterios comunes de acreditación de centros, de indicadores para la evaluación o de estándares para cada uno de los servicios.
Si tuviésemos bien entendida la filosofía de lo que significa calidad y estuviéramos trabajando en este sentido no nos debería preocupar lo más mínimo. La preocupación se centra en cuanto me costará y, la duda, en quien establecerá los indicadores: el Estado o las comunidades autónomas. Cierto que no sabemos la línea que tomara el despliegue de la Ley pero dada la complejidad y variabilidad de los servicios no se espera ninguna revolución.
De hecho, para el 2009 es exigible cumplir con todos los criterios de calidad; el problema está en que no están definidos.
Pero ¿qué significa calidad? Cada día hablamos de ella. Ya sea refiriéndonos un coche, a un restaurante o a un viaje, seguro que tenemos una idea de si lo que nos ofrecen es adecuado o si nos satisface. En definitiva si tiene “calidad”. La cosa se complica cuando nos damos cuenta, al querer definirla, que las personas tenemos concepciones distintas sobre lo que es adecuado o satisfactorio.
Por un lado el tema de la calidad se ve con frecuencia como una cosa de grandes empresas y con grandes recursos que no encaja en el mundo de los servicios de atención a las personas. Se cree que eso implica despersonalizar, pensar sólo en el marketing, en lo económico, etc. Por otro, desde otra concepción se sobreentiende que calidad está siempre presente en este tipo de servicios porque estamos próximos a las personas y sus problemas, nos preocupamos por ellos, les ayudamos a su desarrollo, etc. Eso suele suceder porque el concepto tiene diferentes dimensiones que tendemos a mezclar.
Para empezar a clarificarlo vamos a diferenciar entre calidad de diseño y calidad de conformidad. La primera engloba las funciones y características de un producto/servicio como la velocidad de un coche, el estilo de un jarrón o la comodidad de un sillón. Suele ser la idea más frecuente de calidad. Para el comprador de un coche puede que lo importante sea el prestigio de la marca, mientras que para otro comprador lo importante es el consumo o el tamaño reducido para aparcar mejor. Dependiendo de las expectativas del cliente uno será mejor que el otro.
Desde este punto de vista los profanos suelen asimilar calidad a residencia más cara, más pequeña, más céntrica o que tenga atención médica 24 horas. Su punto de vista depende de apreciaciones o valoraciones personales. En sus expectativas influyen muchos factores: lo que han oído sobre la misma, la publicidad, el precio, las necesidades personales, etc.
La segunda acepción, la calidad de conformidad, mide el grado de cumplimiento de las especificaciones del servicio. O sea que para que exista calidad de conformidad antes debe existir un patrón con el que medirse. Está muy relacionada con la fiabilidad.
En este caso la residencia de calidad será la que cumpla con unos requisitos. Más adelante nos centramos en los mismos: quien los marca, que características tienen que tener, etc. En general para los profesionales la calidad no depende tanto del precio como de las actividades ocupacionales, sociales, de rehabilitación… del funcionamiento de la misma. Significa algo más que comparar instalaciones. Significa planificar, medir y mejorar continuamente el servicio.
Entrando más a fondo en el concepto podríamos diferenciar tres formas de referirnos a “calidad”:
A veces uno habla de calidad como lo que me gusta mientras otro lo hace como forma de organizarnos. Hablar de calidad en una residencia significa tener en cuenta todos sus servicios. Sea como quiera todos tenemos claro que es primordial la satisfacción del cliente. En este último término me voy a centrar ahora. Veamos antes una definición estándar de calidad:
En resumen podemos definir la calidad como el conjunto de propiedades que tiene un producto o un servicio para identificar, cumplir, satisfacer y superar constantemente las exigencias y expectativas de los clientes internos y externos con el mínimo coste posible.
Esta visión tan amplia de la calidad que busca beneficiar a clientes (colaboradores, proveedores, accionistas y a la sociedad en general) no está exenta de problemas. Los intereses de estos grupos son a veces conflictivos. Los colaboradores, por ejemplo, pueden desear mayores salarios, lo que encarece el servicio y por tanto no interesa al cliente. Éstos, al mismo tiempo, pueden desear para su comodidad alguna cosa que contraria lo que pide la familia.
La gestión de la calidad necesita administrar tales conflictos tomando medidas que no siempre resultan fáciles para equilibrar intereses diversos.
Para empezar conviene diferenciar muy bien quien es nuestro cliente y sus perspectivas del servicio. Una residencia de calidad significa cosas distintas para el empresario, el residente, su familia o la administración.
La diferenciación entre usuario (o paciente) y cliente es muy clara en este sector. Mayoritariamente se acepta como cliente a la familia que es quien inicia el proceso de buscar la residencia. En general la familia escoge, decide y paga un servicio que ha de disfrutar otra persona.
Entonces, ¿qué papel juega la persona mayor? ¿Qué está comprando la familia? ¿Coinciden los puntos de vista respecto a lo que se espera del centro? Estas son algunas de las preguntas sobre las que deberás reflexionar si quieres afinar en tu gestión de la calidad.
Si nos ponemos en la piel del usuario entenderemos mejor su valoración sobre temas como la periodicidad de las duchas, la falta de intimidad en la habitación o aseo, su opinión respecto a la convivencia con personas dementes o sobre la imposición de algunas dietas. Por muy negativa que sea la valoración pocas veces acabará con un cambio de centro y menos con la vuelta a casa. Si no ha decidido la entrada tampoco suele decidir la salida.
Las circunstancias del ingreso, la edad, el estado físico y mental, la ubicación del centro, los servicios que ofrece son algunas de las cosas que van a influir en las expectativas de nuestro cliente antes del ingreso. Después, el trato y las otras características de los servicios acabarán de darle un cierto nivel de satisfacción.
La cosa se complica aún más cuando para ejecutar algunos servicios necesitamos la colaboración del cliente. La clave ya no está sólo en nosotros sino también en el comportamiento de quien lo recibe. De sobras conocemos los animadores las “peleas” que tenemos en hacer participar a “alguien que no quiere”.
Por otra parte entender a la familia significa conocer todo el proceso que la ha llevado a tomar la decisión del ingreso, desde los primeros problemas que ocasionó la dependencia de su pariente hasta que se convirtió en “conflicto”. Éste les hace sentir legitimados para tomar decisiones que apaguen el problema, tranquilicen su conciencia, disminuyan el sentimiento de culpabilidad o cualquier otra cosa que queramos añadir, incluyendo una mejor calidad de vida a su familiar.
Como no existe ni un residente tipo ni una familia tipo la cosa se nos complicará mucho más cuando personalicemos la atención.
Pero vamos a hacerlo más complejo pensando en el tercer punto de vista: la Administración. Por un lado busca cobertura pública a una necesidad social creciente, que actualmente es insuficiente y, por otro, ha de regular el sector privado para que los residentes tengan una estancia adecuada. Las posibilidades que tiene son diversas.
Desde un primer control mínimo a través de reglamentos, inspecciones y regímenes sancionadores, pasando por una clasificación por niveles según determinados parámetros, o solicitando la implantación de un sistema de calidad que llevaría a una valoración más profunda.
La reglamentación ha crecido en cantidad y severidad. Algunos centros autorizados hace unos años sino se reforman se cerrarán. Poco a poco se está exigiendo más cosas que instalaciones y personal mínimo.
Lo que se ha elaborado hasta ahora desde la Administración está entre el primer y el segundo de los niveles anteriores (a la espera de los que comentábamos sobre la Ley de la Dependencia). Esto es lo que han hecho algunas comunidades autónomas publicando sus propios indicadores y revisando su cumplimiento. Para evaluar la calidad se han determinado algunos atributos que la conforman, y establecido, para cada uno de ellos, una unidad de medida que permita medir, comparar y por tanto, emitir juicios sobre su nivel.
Para poner un ejemplo, en Cataluña, se definieron a finales de los años noventa, 37 indicadores de calidad con diferentes estándares de cumplimiento; en Valencia, 33. Agrupados en 4 dimensiones analizan los siguientes aspectos: atención a la persona, relaciones y derechos de los residentes, confort, entorno y servicios hoteleros y, finalmente organización.
Al margen de lo hecho hasta el momento todo parece indicar que caminamos hacia una mayor reglamentación y hacia la implantación progresiva de “sistemas” de calidad, aunque no está claro hacia donde vamos. El debate que se abre es si los sistemas han de ser específicos o generales y cual ha de ser el papel de la administración. El miedo está en que se pase de un extremo a otro: de la laxitud a la rigidez.
Finalmente tenemos al empresario que se plantea por donde empezar. Algunos optan por el sistema de “indicadores” que hemos mencionado e incluso amplían su número. Otros publican sus compromisos en la “carta de servicios”, como por ejemplo, en un servicio de atención a domicilio, el de no cambiar más de dos veces al mes a la persona que presta el servicio. Algunos, al faltar referencias en nuestro sector han investigado en los afines; así hoy en día encontramos sectores que tienen modelos propios: hoteles y restaurante tienen la “Q”, algunos hospitales utilizan la ayuda de la Joint Comission, etc.
En el mundo de las residencias, AENOR publicó el año 2000 una serie de normas que son muy recomendables de seguir para quien busque una guía: son la familia UNE 158001 a 158005. Y el año pasado amplió con otros servicios, quedando de la siguiente manera:
Pero no olvidemos que existen otras guías generales que sirven para cualquier tipo de organización, como pueden ser la norma ISO 9001 o los distintos modelos de excelencia, como el EFQM, ambos con reconocimiento internacional.
Si calidad significa satisfacer las necesidades del cliente seguramente estaremos de acuerdo que nos queda mucho camino que recorrer, pues la satisfacción de muchas de ellas brilla por su ausencia. Es más, una de las características de la atención gerontológica es la gran dificultad para identificar las necesidades de cada persona. ¿Si no podemos identificarlas como podremos satisfacerlas?.
En este mismo sentido resulta muy interesante las reflexiones a que nos obliga la relación calidad-educación social-ética. ¿Cómo debe ser nuestra actuación ante un servicio no solicitado (tanto la residencia como la participación en algunas actividades)? ¿Tenemos suficientemente en cuenta que muchos de nuestros clientes son frágiles y están en desigualdad tanto de conocimientos como de poder? ¿Somos conscientes de que nos convertimos en agentes del cliente hasta el punto que definimos más la demanda que el cliente?.
Hasta finales de los 80 las atenciones que se daban eran las llamadas básicas: higiene, alimentación, limpieza, etc. Basta con analizar los perfiles profesionales y sus funciones para verlo. Desde otro punto de vista, si seguimos la clasificación de las necesidades de Maslow, la atención se centraba en las dos primeras: las fisiológicas y de seguridad.
Sea por normativa (en Cataluña desde 1987 es obligatorio que los centros tengan un programa de actividades) sea por convencimiento de que otras necesidades también son “básicas” la figura del animador o TASOC se fue introduciendo poco a poco. Precisamente en paralelo al concepto de calidad.
En este sentido, desde mi punto de vista la “nueva” figura del educador social aporta básicamente una ampliación del concepto de atención lo que indudablemente repercute en una mejora de la calidad, tanto de vida como de gestión.
De calidad de vida porque introduce otras necesidades hasta ahora poco tratadas, como las de sociabilidad o las de reconocimiento. Actividades como grupos de conversación, salidas de relación con el entorno, actividades intergeneracionales, etc. son un ejemplo de los medios que utiliza el educador para lograrlo. Pero por otro lado también refuerza el papel de los otros profesionales. Así en cualquier programa solemos encontrar los verbos prevenir, mantener o mejorar referido a las diferentes capacidades. Actividades como las AVD, la estimulación cognitiva o la psicomotricidad suponen una muestra de trabajo conjunto con terapeutas ocupacionales y auxiliares, psicólogos o fisioterapeutas.
Pero el educador aporta muchas más cosas a la organización. Estratégicamente al trabajar el entorno mejora la imagen de la organización y por lo tanto repercute en el futuro de la misma. También anima al equipo; es un agente de cambio.
Finalmente, para seguir en la línea de la calidad de la gestión, la profesionalización significa mejores programas, nuevas herramientas de control, análisis de evoluciones, indicadores, etc. Para poder mejorar alguna cosa se ha de poder medir y analizar. Desgraciadamente muchos centros no pueden hacer ni eso ya que la presencia del educador es sólo testimonial. Esperemos, para el bien de todos, que la cosa vaya cambiando.
La calidad no es una moda empresarial. Tiene que ser casi una forma de vivir. ¿Por qué aceptamos que un tren lleve retraso o que un autobús salga antes? ¿Por qué no reclamamos cuando un producto se nos rompe o recibimos un mal servicio? ¿Por qué consentimos que nuestros mayores reciban una atención parcial?.
La calidad la debemos implantar en nuestras organizaciones pero también exigir a las demás. No podemos ni debemos esperar al despliegue de la Ley de la Dependencia. No depende del sector sino del desarrollo de la sociedad.
La calidad total defiende la calidad de vida.
