Josep Clusa. Psiquiatra y psicoanalista. Jefe clínico y coordinador del Centro de Día Pi i Molist (Servicio de Psiquiatría del Hospital de San Pablo).
En los estados psicóticos permanentes en situación de regresión patológica hacia la discapacidad y la irreversibilidad (trastorno mental severo), se puede reconocer una organización psicológica defensiva que tiene tendencia a la deformación, al aislamiento y a la negación de la realidad interna y externa. Dentro de sus dificultades, de la dificultad con lo cotidiano, promover su rehabilitación es intentar movilizar una nueva adaptación a la realidad a través, entre otros recursos, de las mediaciones que puede ofrecer el centro de día como institución.
En el centro de día desde el cual se formulan las reflexiones siguientes, las actividades asistenciales se inscriben y se desarrollan en el marco, adaptado, de la vida cotidiana (talleres y club psicosocial), marco que corresponde a la edad adulta de la vida.
La significación institucional y la trama asistencial de los centros de día deberían estar configuradas en la perspectiva de ofrecer un espacio de acogida, donde se solicita a los pacientes que participen en diferentes actividades y donde hay un equipo de profesionales que acompañan y dan soporte a los pacientes a través de una función mediadora.
El trabajo, las actividades ocupacionales y laborales de diferente nivel de complejidad y autonomía, que se ofrecen a los pacientes en los centros de día pueden contribuir a la función psicoterapéutica institucional de procurar a los pacientes una recuperación (W.A. Anthony), entendida en este sentido, desde esta perspectiva, como una disminución del funcionamiento psicótico. Es decir, de llevar a los pacientes a un funcionamiento mental más integrado y a una capacidad de reparación más grande, a sentirse útiles y a poder obtener más gratificaciones en su vida.
El Centro de Día es un recurso sanitario integrado a la red de salud mental de uso público que ofrece un servicio ambulatorio, diurno, dirigido a la rehabilitación (atención intermediaria, terciaria o de recuperación) de los trastornos mentales en situación de cronicidad (TMS).
Por su misma definición politico-sanitaria, los TMS deben ser atendidos mediante programas que permitan responder a las necesidades sanitarias, sociosanitarias y sociales propias de estos trastornos, estados psicosociales que tienden a la discapacitación y a la irreversibilidad.
Las indicación de los centros de día corresponde mayoritariamente a los pacientes denominados “psicóticos crónicos” o de “larga evolución”, con un deterioro importante desde el punto de vista mental, manifiesto en las dificultades de gozo, en las discapacidades para los procesos cognitivos y en las vinculaciones y praxis sociales y materiales (con los objetos y su manipulación y transformación). Estas dificultades se manifiestan en una gran dependencia y una desadaptación sociolaboral.
En relación con estos pacientes, el centro de día lleva a cabo una actividad psicoterapéutica “rehabilitadora” en la medida que ayuda al psicótico a un reinvestimiento de la realidad externa, que le permite vivir menos autísticamente y haciendo más uso de sus recursos. La compañía psicoterapéutica del enfermo, sobre todo a través de la vida cotidiana en los diferentes talleres y en el club, permite al enfermo un funcionamiento menos psicótico y una contención de las situaciones agudizadas de descompensaciones o crisis.
El enfermo psicótico, que en el contexto de nuestra red ha tenido una evolución deteriorante, ciertamente requiere recursos que apoyen o sustituyan, según el caso, su precario funcionamiento mental con el fin de poder intervenir favorablemente en el curso de su evolución.
Al haber sido uno de los últimos recursos integrados a la red de salud mental, la actuación sanitaria básica de recuperación de los centros de día comienza a completarse, en la actualidad, con programas sociosanitarios dirigidos a la reinserción sociolaboral y sociocomunitaria.
El Programa Básico del centro de día se inscribe dentro de una estrategia institucional que nos pararemos a caracterizar. Es una estrategia dirigida a ofrecer un marco psicoterapéutico institucional que facilite confianza y seguridad al usuario y que, a través del soporte, apoyo y adiestramiento, permita un uso de habilidades que habían quedado bloqueadas, inhibidas o distorsionadas.
Dentro del paradigma o contrato social que ha inspirado los actuales planes de salud mental, el mantenimiento y la reinserción comunitaria de los trastornos mentales severos, y sobretodo de los trastornos psicóticos, han figurado como uno de los objetivos prioritarios. Dentro de este contexto o ideología, los centros de día se han configurado, dentro de nuestra red actual de salud mental, como un marco institucional a través del cual se puede contribuir a hacer posible una asistencia intermediaria de los trastornos psicóticos crónicos o permanentes, una asistencia orientada según los criterios de la Rehabilitación o Prevención Terciaria. Esta, como se ha indicado anteriormente, tiende a inscribirse en el objetivo más amplio de Recuperación, según una formulación de W.A. Anthony, que no se debe confundir con curación y que tendría más que ver con los conceptos actuales sobre mejora de la calidad de vida, que en estos trastornos se relacionaría con una superación o amortiguación de las ansiedades psicóticas.
Gracias al nuevo paradigma, favorecido por los avances en la comprensión psicológica, la explicación neurobiológica y el nuevo trato asistencial ofrecido a los estados psicóticos (al paciente y a su grupo familiar), la problemática actual de la salud mental es también, como en el resto de la sanidad, la de la cronicidad; es decir, cómo tratar aquellas patologías, trastornos o conflictos que, sin poder llegar a su completa curación en las condiciones actuales materiales y técnicas, pueden ser mejorados o hechos menos patógenos con medidas curadoras que, a menudo, implican tener cuidado y gestionar la vida de los pacientes desde una perspectiva amplia, psicosociosanitaria, individual y de grupo. Necesidad de cuidado y gestión que en los “trastornos mentales severos” se ha visto reconocida a través del interés actual por la teoría y las experiencias relativas a la tutoría, el case management y el acompañamiento terapéutico.
Como es sabido, el carácter intermediario de los centros de día ha sido definido por su régimen asistencial, situado entre la visita ambulatoria dispensarial y la hospitalización completa o internación. Ahora bien, más importante que esto, y más específico, es el carácter intermediario de las funciones técnicas que asume dentro de la dinámica intrapsíquica del paciente y de la familia:
Función de contención o de envoltura (como de segunda piel) de la frágil e inestable personalidad psicótica, tan vulnerable y necesitada de un punto de referencia institucional estable que le facilite confianza y seguridad.
Función psicoterapéutica integradora y habilitadora de las capacidades constructivas y restauradoras, apoyo que facilita más posibilidades de gozo.
Función de gestión psicosocial o yoica: de estímulo y soporte de iniciativas, pero también de ayuda en la administración del dinero y de la medicación (por ejemplo en los usuarios de los pisos con ayuda), y, especialmente, en la mediación respecto a las relaciones interpersonales y en las praxis laborales o expresivas (generalmente vehiculizadas a través de los diferentes talleres o encuadres ocupacionales, expresivos o relacionales).
Dirigido a una disminución del funcionamiento psicótico deteriorando, con cese de los brotes de agudización y estabilización sintomática, disminución favorecedora de:
Dentro del Programa Sanitario, básico, de recuperación o rehabilitación ambulatoria en los centros de día, los procedimientos o herramientas empleadas para llevar a cabo el Proyecto Individual Rehabilitador se organizan a través de las actividades siguientes:
Una vez realizada esta recuperación, se hace necesario contar con programas sociosanitarios y sociales que permitan avanzar en el proyecto terapéutico y en una reinserción lo más normalizada posible desde el punto de vista social. Por ello hay que desplegar los programas previstos en los acuerdos de colaboración interdepartamental; la dotación económica de estos convenios debe permitir la contratación de los profesionales que, vinculados al centro de día y/o al centro de salud mental como instituciones referentes, se hagan cargo de su organización y funcionamiento.
En el caso de los enfermos graves, y especialmente con trastornos psicóticos, las medidas sociales no serían tan solo obligadas por los derechos de ciudadanía (de acceso a la vivienda, de acceso al trabajo, etc.), sino como medidas curativas. Medidas que, por otra parte, sólo el servicio público está en condiciones de garantizar (para fortalecer su gran vulnerabilidad y ampliar su comprometida autonomía).
Porque deberíamos recordar que el funcionamiento psicótico implica tener un espacio psíquico muy escaso y tambaleante, tener dificultades para habitar, para tener una vivienda propia desde la cual establecer intercambios. Las relaciones, sean íntimas, sentimentales o laborales, también se le hacen muy trabajosas y no debemos olvidar que los síntomas son también, en cierta medida, un remedio, y que lo que para nosotros puede representar una mejora (trabajar, ir a un centro cívico, etc.) para muchos de los enfermos psicóticos puede representar un gran peligro y pueden resistirse.
Por ello insistimos en que los recursos sociales, materiales o técnicos (un hogar o el servicio de apoyo a la integración laboral) deberían ser considerados como herramientas institucionales de la red pública, que contribuyen al tratamiento psicoterapéutico de apoyo de las personas con graves dificultades para la separación, con problemas de identidad, con ansiedades catastróficas destructoras, con sentimientos de inutilidad y culpa o alejadas de la realidad a través de la desmentalización o el delirio, etc. Es decir, de personas que por motivos medicoadministrativos hemos pasado a denominar TMS.
No estará de más recoger una lista que incluya estos programas sociosanitarios, al menos para que entre todos procuremos completar su despliegue y buen uso, intermediario de una vida más autónoma, vinculante y feliz de las personas con un trastorno mental grave.
a) Programas sociolaborales: centros de formación e inserción, centros especiales de trabajo, servicio de apoyo a la integración y de inserción en el trabajo protegido y en la empresa ordinaria.
b) Programas sociocomunitarios: recursos de vivienda (hogares con ayuda o pisos y residencia) y club psicosocial.
