{"id":8884,"date":"2015-01-25T00:00:00","date_gmt":"2015-01-24T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/eduso.net\/res\/articulo\/valoracion-psiquiatrica-involuntaria-e-ingreso-no-programado-de-usuarios-sin-hogar-estudio-de-casos-desde-la-educacion-social-y-la-psicologia\/"},"modified":"2021-01-23T18:02:36","modified_gmt":"2021-01-23T17:02:36","slug":"valoracion-psiquiatrica-involuntaria-e-ingreso-no-programado-de-usuarios-sin-hogar-estudio-de-casos-desde-la-educacion-social-y-la-psicologia","status":"publish","type":"articulo","link":"https:\/\/eduso.net\/res\/revista\/20\/miscelanea\/valoracion-psiquiatrica-involuntaria-e-ingreso-no-programado-de-usuarios-sin-hogar-estudio-de-casos-desde-la-educacion-social-y-la-psicologia","title":{"rendered":"Valoraci\u00f3n Psiqui\u00e1trica involuntaria e ingreso no programado de usuarios sin-hogar: estudio de casos desde la Educaci\u00f3n Social y la Psicolog\u00eda"},"content":{"rendered":"

Fran Calvo Garc\u00eda <\/em>[1]<\/sup><\/strong><\/sup><\/em><\/a>; Irene Ribugent Salvatella, Oriol Ponsa Claramonte, <\/em>Centro de Acogida y Servicios Sociales la Sopa. Ayuntamiento de Girona<\/p>\n

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1. INTRODUCCI\u00d3N.<\/strong><\/h2>\n

El fen\u00f3meno conocido internacionalmente como homelessness<\/em> (traducido al espa\u00f1ol como sinhogarismo<\/em>) es un t\u00e9rmino amplio que abarca diferentes situaciones relacionadas con la dificultad de acceder de forma regular a un hogar (Cuadrado, 2002). Vivir a la intemperie, en alojamientos temporales, en instituciones \u2013sin vivienda-, o en una vivienda insegura o inadecuada son las consecuencias de un proceso no est\u00e1tico (FEANTSA, 2008), cuyas causas est\u00e1n relacionadas en la interrelaci\u00f3n de factores econ\u00f3micos, pol\u00edticos, familiares, educativos, sociales, psicol\u00f3gicos y sanitarios (Mu\u00f1oz, 1998).<\/p>\n

Destaca la muy elevada prevalencia de trastornos mentales y\/o patolog\u00eda dual (Ball, 2005; Beijer, 2007; Boyer, 2010; Calvo, 2013; Fazel, 2008), cuyo impacto biopsicosocial es altamente grave, pudiendo ser indistintamente causa o consecuencia de su situaci\u00f3n como persona sin-hogar (Tsemberis, 2004).<\/p>\n

Teniendo en cuenta el r\u00e1pido deterioro directamente relacionado a la prolongaci\u00f3n del tiempo de permanencia en la calle y la cronicidad (Busch-Geertsema, 2013) empeorado a su vez por la sintomatolog\u00eda psiqui\u00e1trica y el consumo de sustancias (Mu\u00f1oz, 2004) en muchos casos esta situaci\u00f3n dificulta o impide el desarrollo de un tratamiento integral adecuado, que es indispensable para la mejora del paciente y que requiere de la m\u00e1xima adaptaci\u00f3n de los servicios a sus necesidades (Medina, 2012). No existiendo en muchas ocasiones ni la posibilidad de realizar una visita programada para establecer un diagn\u00f3stico \u2013si procede-, y\/o un tratamiento adecuado, a causa de que la misma sintomatolog\u00eda dificulta el acceso de los usuarios sin-hogar a los servicios de salud (Vega, 1996), es necesario incluir en los planes de trabajo, un proceso involuntario para la valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica urgente.<\/p>\n

Los ingresos de car\u00e1cter involuntario (desde ahora ICI) est\u00e1n regulados por la Constituci\u00f3n Espa\u00f1ola de 1978, por la Ley 9\/1998, de 15 de julio, del C\u00f3digo de familia (Art\u00edculo 255. Autorizaci\u00f3n judicial y comunicaci\u00f3n de internamiento) y por la Ley 1\/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento civil (BOE n\u00ba 7, de 8 de enero de 2000 -Art\u00edculo 763. Internamiento no-voluntario por trastorno ps\u00edquico-). Seg\u00fan este marco legal, entre otras consideraciones, el ICI requiere autorizaci\u00f3n judicial previa si la persona no puede decidir por s\u00ed misma. Por razones de urgencia, tambi\u00e9n podr\u00eda tomarse la medida sin dicha autorizaci\u00f3n, siempre que el facultativo informe posteriormente al partido judicial correspondiente en un m\u00e1ximo de veinticuatro horas (Armengol, 2002). Cuando se solicita o comunica el internamiento al juez, despu\u00e9s de explorar la situaci\u00f3n personalmente atendiendo al informe del m\u00e9dico, del ministerio fiscal y escuchando lo que tenga que decir el propio afectado, autorizar\u00e1 o denegar\u00e1 el ingreso o su continuidad, siendo la decisi\u00f3n revisable cada dos meses y habiendo de tomar esta decisi\u00f3n en un m\u00e1ximo de setenta y dos horas.<\/p>\n

La finalidad de nuestro art\u00edculo es reflexionar sobre el proceso que se sucede desde la detecci\u00f3n de un caso que requiere de la activaci\u00f3n de un traslado urgente para valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica involuntaria, hasta el seguimiento posterior que se realiza tras el alta hospitalaria.<\/p>\n

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2. M\u00c9TODOS<\/strong><\/h2>\n<\/div>\n

2. 1. Profesionales y red de intervenci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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El centro especializado de atenci\u00f3n a las personas sin-hogar de Girona se denomina Centro de Acogida y Servicios Sociales (CAySS), hist\u00f3ricamente conocido como \u201cla Sopa\u201d, desde su creaci\u00f3n en el a\u00f1o 1910. El centro, de car\u00e1cter temporal y no finalista, ofrece diferentes modelos de prestaciones y\/o acogida, dependiendo del plan de trabajo establecido individualmente con cada usuario. Est\u00e1 formado por el equipo directivo (direcci\u00f3n y administraci\u00f3n del centro), el equipo asistencial (personal de cocina, limpieza y celadores -que aseguran presencia en la instituci\u00f3n las 24 horas del d\u00eda-) y el equipo t\u00e9cnico. \u00c9ste \u00faltimo est\u00e1 formado por una trabajadora social y tres educadores sociales, uno de los cuales dedica parte de su jornada a la intervenci\u00f3n en medio abierto (MA), es decir, en los contextos d\u00f3nde se ubican los usuarios \u2013generalmente la calle, barracas y casas ocupadas- que, por diferentes motivos, presentan m\u00e1s dificultades para acceder a visitas psicosociales de seguimiento ordinario.<\/p>\n

El equipo cuenta con la colaboraci\u00f3n directa, a trav\u00e9s de un convenio inter-institucional, de un educador social licenciado en psicopedagog\u00eda miembro de la Red p\u00fablica de Salud Mental y Adicciones (RSMA), que realiza el seguimiento de los casos con problemas de drogodependencias y patolog\u00eda dual y forma parte a su vez de dicho equipo de intervenci\u00f3n en MA. Es decir, el equipo de MA lo forman dos educadores sociales, una del propio CA y otro de la RSMA.<\/p>\n

Cabe destacar que la RSMA de Girona depende de una \u00fanica instituci\u00f3n que presta la totalidad de los servicios de salud mental de la demarcaci\u00f3n, entre ellos los Centros de Salud Mental (CSM) y los Centros de Atenci\u00f3n y Seguimiento a las Drogodependencias (CAS) (Ver Figura 1).<\/em><\/p>\n

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(elaboraci\u00f3n propia)<\/small><\/h6>\n

En las reuniones de coordinaci\u00f3n semanales, el equipo cuenta con la colaboraci\u00f3n de referentes del \u00c1rea b\u00e1sica de Salud (ABS), polic\u00eda local de proximidad, CSM y CAS.<\/p>\n

Este modelo de trabajo comunitario surge ante la necesidad que se deriva de la detecci\u00f3n de una muy alta prevalencia de problemas de salud mental y adicciones en la poblaci\u00f3n sin hogar, con el objetivo de mejorar la adherencia y la efectividad de las intervenciones y del trabajo coordinado de los centros ambulatorios, hospitalarios y residenciales de la RSMA, as\u00ed como de los servicios de servicios sociales y sanitarios b\u00e1sicos.<\/p>\n

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2. 2. Selecci\u00f3n y definici\u00f3n de los casos.<\/strong><\/h3>\n

Seg\u00fan los datos de que disponemos, basados en la recogida sistem\u00e1tica de informaci\u00f3n cuantitativa y cualitativa de los servicios espec\u00edficos e inespec\u00edficos del territorio dedicados a la intervenci\u00f3n con personas sin-hogar, podemos establecer un perfil que nos ha orientado en la selecci\u00f3n de los casos escogidos para este art\u00edculo.<\/p>\n

En el corte transversal descrito, de los 737 sujetos registrados entre los a\u00f1os 2010 y 2014 (incluidos), el 82,8% (n=610) fueron hombres, inmigrantes en un 44,2% (n=326) y con una media de edad de 42,89 a\u00f1os (DE=11,21).<\/p>\n

La RSMA trat\u00f3 al 55,8% de estas personas (n=411), mayoritariamente por causas relacionadas con trastornos por uso de sustancias, ya que el 47,9% de los pacientes (n=353) presentaron este tipo de afecci\u00f3n, siendo el 24% (n=177) personas con diagn\u00f3stico por dependencia al alcohol, y el 12,6% (n=93) con diagn\u00f3stico por dependencia a opi\u00e1ceos.<\/p>\n

El 21,8% (161) de los usuarios presentaban otros trastornos psiqui\u00e1tricos diagnosticados, en los ejes I y II, destacando los trastornos psic\u00f3ticos en el 9% de los casos (n=66). El 16,3% (n=120) presentaban patolog\u00eda dual.<\/p>\n

Aunque los trastornos por uso de sustancias son considerablemente prevalentes, la selecci\u00f3n de los casos ha sido orientada hacia sujetos con trastornos psic\u00f3ticos. Esto se debe a que el motivo principal del art\u00edculo es la reflexi\u00f3n sobre los ingresos involuntarios, cuyo protocolo normalmente se activa para atender a estos pacientes.<\/p>\n

El contexto de intervenci\u00f3n tambi\u00e9n ha primado en la elecci\u00f3n de los casos, motivo por el cual se seleccionan dos de ellos: uno donde se interviene mayoritariamente desde medio abierto y otro donde se interviene mayoritariamente desde la instituci\u00f3n, respondiendo as\u00ed a la particularidad de la metodolog\u00eda de intervenci\u00f3n en cada uno de ellos:<\/p>\n

El caso del Sr. Azuolas, de 34 a\u00f1os de edad, procedente del norte de Europa, cuyo plan de trabajo se inicia desde MA, siendo crucial para su mejor\u00eda el trabajo de calle, su ingreso hospitalario involuntario y posterior acogida en el CAySS.<\/p>\n

El caso del Sr. Francis, de 44 a\u00f1os de edad, originario de \u00c1frica Occidental, que es atendido en el CAySS donde se detecta patolog\u00eda mental. Se trabaja para ofrecerle atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica ambulatoria y, neg\u00e1ndose a hacer tratamiento alguno, se realiza finalmente un ingreso involuntario.<\/p>\n

Se han utilizado datos personales ficticios, modificado fechas y lugares, y\/o omitido partes descriptivas que pudieran vulnerar el derecho a la confidencialidad de los pacientes.<\/p>\n

2. 3. Metodolog\u00eda<\/strong><\/h3>\n

Estudio de casos cualitativo y descriptivo, de metodolog\u00eda observacional con intervenci\u00f3n, tanto en el contexto del propio usuario como en la instituci\u00f3n,\u00a0 con o sin cita previa, dependiendo de la fase de intervenci\u00f3n en cada momento y caso concreto.<\/p>\n

2. 4. Fuentes de datos y procedimiento de recogida de informaci\u00f3n<\/strong><\/h3>\n

Han sido fuentes de informaci\u00f3n en el desarrollo de este art\u00edculo:<\/p>\n

– Registros resultado de la observaci\u00f3n e intervenci\u00f3n directas en MA, en y en el CAySS.<\/p>\n

– Historia cl\u00ednica de la RSMA.<\/p>\n

– Entrevistas con sujetos del territorio como vecinos o comerciantes que pudieran aportar informaci\u00f3n sobre la presencia o el comportamiento observado de los pacientes en seguimiento.<\/p>\n

– Recepci\u00f3n de correos electr\u00f3nicos por parte del equipo comunitario de atenci\u00f3n a las personas sin-hogar de Girona.<\/p>\n

3. ESTUDIO DE CASOS<\/strong><\/h2>\n

3. 1. Caso 1. Azuolas.<\/strong><\/h3>\n

Paciente detectado en la calle por el equipo de intervenci\u00f3n en MA durante el mes de octubre de 2012. Presenta un aspecto deteriorado, con apariencia de haber estado mucho tiempo en la calle, signos de desnutrici\u00f3n, falta evidente de higiene y cierta desorientaci\u00f3n.<\/p>\n

Duerme en un lugar bastante concurrido del centro de la ciudad, protegido de la intemperie en el espacio de dos metros existente entre una estatua de acero y su peana de hormig\u00f3n, a escasos cent\u00edmetros del suelo. No acumula suciedad a su alrededor, y tiene bien recogidas y ordenadas sus pertenencias: dos mantas y algunos bultos peque\u00f1os que contienen b\u00e1sicamente comida. No se observan signos de consumo de t\u00f3xicos como restos de recipientes de bebidas alcoh\u00f3licas, parafernalia u otros.<\/p>\n

Primeras observaciones.<\/u><\/p>\n

Antes de realizar intervenci\u00f3n directa alguna, nos proponemos observar la conducta de Azuolas. Normalmente parece tranquilo e ignorando a los transe\u00fantes de su alrededor. Se observa que en ocasiones presenta soliloquios y que no se aleja m\u00e1s que pocos metros del lugar donde duerme. Algunas personas nos responden que hace tiempo que lo ven por la ciudad y que determinados vecinos le traen comida peri\u00f3dicamente.<\/p>\n

Una intervenci\u00f3n policial paralela nos permite descubrir su identidad: su procedencia es un pa\u00eds de Europa del Este y no tiene antecedentes penales. Su edad entonces era de 31 a\u00f1os.<\/p>\n

En una primera b\u00fasqueda en la base de datos de la RSMA apreciamos que ya ha tenido contacto con los servicios hospitalarios, concretamente un a\u00f1o antes y en urgencias psiqui\u00e1tricas, a causa de un cuadro ansioso. En esta visita se indica posible cl\u00ednica psic\u00f3tica. Tambi\u00e9n que est\u00e1 divorciado, con un hijo y que trabaja a jornada competa.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Inicio de la intervenci\u00f3n.<\/u><\/p>\n

Para el primer contacto directo decidimos acudir al lugar donde duerme y en la franja horaria en la que lo localizamos durante las observaciones previas. Son poco m\u00e1s de las 18h y lo encontramos dormitando. Saludamos y r\u00e1pidamente despierta. Nos presentamos como educadores sociales y terapeutas del albergue municipal y la RSMA y explicamos brevemente que el objetivo de nuestro trabajo es atender a las personas sin-hogar de la ciudad de Girona. Preguntamos si necesita alguna cosa.<\/p>\n

Receloso, el paciente nos dice que no necesita nada, que est\u00e1 bien y que vive en la calle como consecuencia de haberse quedado sin trabajo. Parece que en pocos minutos se siente inc\u00f3modo con la conversaci\u00f3n. Suspicaz. No mantiene el contacto ocular. Le ofrecemos nuestra mano en se\u00f1al de despedida y \u00e9l hace lo propio.<\/p>\n

Durante las nueve visitas sucesivas, de entre diez y cuarenta y cinco minutos aproximadamente, en las que el paciente siempre nos niega cualquier ofrecimiento, vamos confirmando que se esfuerza por controlar sus s\u00edntomas psic\u00f3ticos. Siempre que nos despedimos de \u00e9l lo continuamos observando desde la distancia y aparecen los delirios (generalmente conversaciones con una entidad divina o con objetos). A medida que el paciente integra nuestra presencia, disminuye esta capacidad o necesidad de control, apareciendo estos s\u00edntomas en nuestra presencia.<\/p>\n

Con esta informaci\u00f3n y en uno de nuestros seguimientos, nos acompa\u00f1ar\u00e1 una m\u00e9dico especialista en psiquiatr\u00eda que nos confirmar\u00e1 el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Ante las reiteradas y rotundas negativas del paciente a acudir a un centro de salud mental ambulatorio, decidimos solicitar los servicios del Equipo de Intervenci\u00f3n en Psicosis Precoz -cuya funci\u00f3n es la del tratamiento de j\u00f3venes en sus primeros s\u00edntomas psic\u00f3ticos y que tambi\u00e9n tiene la posibilidad de intervenir en MA- con los que realizaremos dos visitas posteriores. Una de ellas en una cafeter\u00eda cercana a la plaza donde encontramos al paciente y donde accedi\u00f3 a tomar un caf\u00e9 con nosotros. A los pocos minutos de estar sentado comienzan los soliloquios. Durante esta entrevista acept\u00f3 el acompa\u00f1amiento al albergue y acogerse a algunos de sus servicios, pero decidi\u00f3 marchar repentinamente una vez hab\u00edamos llegado. Present\u00f3 en todo momento mucha incomodidad en nuestra presencia y dificultades relacionales.<\/p>\n

En el mes de marzo de 2013 se nos informa que A. presenta una conducta menos contenida. Aparecen por primera vez notificaciones de los cuerpos de seguridad por agitaci\u00f3n y desorden p\u00fablico leves (gritar o estirarse en medio de una de las calles peatonales del centro). En ning\u00fan caso hay agresiones a terceros ni hacia \u00e9l mismo.<\/p>\n

Al parecer, la causa de \u00e9sta conducta fue el vallado s\u00fabito que restring\u00eda el acceso a su lugar de pernocta que gener\u00f3 que aumentaran los estresores del paciente, que necesit\u00f3 buscar un lugar similar para dormir, sin \u00e9xito, empeorando as\u00ed los s\u00edntomas psic\u00f3ticos. Se decidi\u00f3 en este momento que la opci\u00f3n que preservar\u00eda m\u00e1s la integridad f\u00edsica i ps\u00edquica del paciente ser\u00eda el traslado al hospital \u2013fuese o no voluntario- para una valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica, inicio de tratamiento y estabilizaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/u><\/p>\n

Se planifica el ingreso para el mismo mes de marzo. Acudimos al encuentro del paciente el equipo de intervenci\u00f3n en MA con una de las psiquiatras de la RSMA, y el referente social del EIPP, notificando a la polic\u00eda local la intervenci\u00f3n. Los agentes tendr\u00e1n un papel secundario y no actuaran directamente a no ser que sea necesario y siempre para garantizar la protecci\u00f3n del paciente y su traslado. Disponemos tambi\u00e9n del informe m\u00e9dico por escrito que solicita el traslado del paciente a urgencias.<\/p>\n

Se le encuentra en una de las plazas que concurre. Son poco m\u00e1s de las 8h de la ma\u00f1ana. Se escoge este momento para garantizar el contacto y para evitar la afluencia de transe\u00fantes, siempre pensando en preservar a Azuolas. En el momento en que se le localiza, antes de acercarnos, se informa a los Servicios de Emergencias M\u00e9dicas (SEM) sobe el caso y se solicita una ambulancia medicalizada para el traslado al hospital. En ese momento nos acercamos al paciente, acudiendo la ambulancia minutos despu\u00e9s. La intervenci\u00f3n la realizamos los referentes de MA. En este caso tratamos de reflexionar con el sujeto sobre la necesidad de poder ingresar en el hospital para poder descansar y para que le podamos tratar de una manera m\u00e1s adecuada, tratando de averiguar qu\u00e9 le pasa. Despu\u00e9s de unos veinte minutos de conversaci\u00f3n aproximadamente, el paciente decide acudir al hospital de forma voluntaria, concluyendo finalmente que s\u00ed necesita ayuda, no requiri\u00e9ndose el uso de otros mecanismos de contenci\u00f3n para su traslado.<\/p>\n

Unos treinta minutos despu\u00e9s se confirma telef\u00f3nicamente la llegada del paciente al hospital y se explica brevemente al psiquiatra de guardia los motivos que han requerido de este traslado y el trabajo comunitario previo realizado a tal efecto.<\/p>\n

La duraci\u00f3n del ingreso en la unidad de agudos del hospital fue de treinta y dos d\u00edas. Durante este tiempo el paciente siempre se mostro abordable y colaborador pero ciertamente desconfiado y solicitando el alta repetidamente. En ning\u00fan momento presento ideaci\u00f3n autol\u00edtica ni conductas heteroagresivas. Con tendencia al mutismo, los primeros d\u00edas negaba cualquier tipo de cl\u00ednica psic\u00f3tica, pero fue reconociendo progresivamente la presencia de alucinaciones auditivas de contenido m\u00edstico-religiosas que mejoraron con la administraci\u00f3n de Olanzapina<\/em> y Clonazepam<\/em>.<\/p>\n

Durante todo este proceso el paciente refiere sintomatolog\u00eda depresiva tras la separaci\u00f3n de su mujer, que le llev\u00f3 a abusar del alcohol \u2013no presentando cl\u00ednica de trastorno por dependencia-. Perdi\u00f3 su puesto de trabajo, a la vez que se agravaron los s\u00edntomas psic\u00f3ticos y se inici\u00f3 su vida sin-hogar.<\/p>\n

Uno de los objetivos de \u00e9ste ingreso es el de tratar de poner en contacto al paciente con su familia. En este caso se confirma que estaba casado y divorciado y que ten\u00eda un hijo de nueve a\u00f1os. Su ex-pareja explica que hace a\u00f1os y progresivamente, el paciente comenz\u00f3 a presentar desconfianza sobremanera hacia cualquiera, llegando ella a sentir miedo en algunos momentos, cosa que motiv\u00f3 la separaci\u00f3n. Refiere no querer ver a A., pero no niega que pueda contactar cuando lo desee con su hijo, ofreci\u00e9ndose tambi\u00e9n a costear determinados gastos que pudiera tener el paciente. Por \u00faltimo nos facilita el contacto con su familia en su pa\u00eds de origen y de un familiar cercano, siendo una de las posibilidades de reinserci\u00f3n el que pudiera ir a vivir con \u00e9ste.<\/p>\n

Poco antes del alta el paciente presenta una mejor\u00eda considerable, es m\u00e1s cr\u00edtico con sus s\u00edntomas y presenta una conciencia de enfermedad adecuada. El plan de trabajo pactado en ese momento es: realizar seguimiento ambulatorio en el EIPP de referencia y tomar la medicaci\u00f3n prescrita, priorizando su tratamiento psiqui\u00e1trico en espera de calibrar las diferentes opciones para abandonar la vida en la calle. Para ello el CAySS proporcion\u00f3 acogida indefinida con derecho a todos los servicios disponibles.<\/p>\n

Estado actual<\/u><\/p>\n

En este momento el paciente est\u00e1 acogido en el CAySS. Tras varios contactos con su familia y tras un primer momento en que parec\u00eda el familiar cercano quer\u00eda hacerse cargo de Azuolas, \u00e9ste finalmente decidi\u00f3 quedarse en Espa\u00f1a para buscar trabajo y tratar de ser aut\u00f3nomo.<\/p>\n

Pese a que el usuario presenta dificultades importantes derivadas de su enfermedad y de su situaci\u00f3n psicosocial, los s\u00edntomas m\u00e1s acusados de la psicosis han remitido y las visitas de seguimiento van generando que se cumplan peque\u00f1os objetivos encaminados a la consecuci\u00f3n de dicha autonom\u00eda.<\/p>\n

El paciente presenta todav\u00eda una actitud recelosa hacia los desconocidos u otros usuarios del centro, pero no as\u00ed con los profesionales referentes. En alguna ocasi\u00f3n ha sido visto en la calle realizando consumos de alcohol puntuales, despu\u00e9s de los cuales se ha tratado de intervenir preventivamente en las visitas de seguimiento, para evitar problemas relacionados. En esos momentos, Azuolas ha admitido que su situaci\u00f3n, con la falta de expectativas laborales existentes, est\u00e1 siendo muy dura para \u00e9l, pero es capaz de ser anal\u00edtico y admitir que ha mejorado mucho los \u00faltimos meses y que debe tratar de mantener o aumentar dicha mejor\u00eda.<\/p>\n

El paciente presenta un miedo expreso a volver a vivir en la calle.<\/p>\n

Desde la aparici\u00f3n del cuadro psic\u00f3tico hasta su ingreso involuntario, el paciente durmi\u00f3 en la calle un total de treinta y seis meses en los que no gener\u00f3 ning\u00fan conflicto o alteraci\u00f3n del orden p\u00fablico.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

3. 2. Caso 2. Se\u00f1or Francis.<\/strong><\/h3>\n

El Sr. Francis lleg\u00f3 a Espa\u00f1a hace\u00a0 doce a\u00f1os. No tiene red familiar en el pa\u00eds. Trabaj\u00f3 seis a\u00f1os y no dispone de ingresos econ\u00f3micos desde el a\u00f1o 2009. No tiene antecedentes de enfermedad mental, no padece otros problemas de salud y no tiene h\u00e1bitos t\u00f3xicos. Tiene un dominio limitado del espa\u00f1ol y m\u00e1s amplio del ingl\u00e9s. Las entrevistas se realizan alternado ambos idiomas.<\/p>\n

Primeras observaciones<\/u><\/p>\n

Una noche de mediados de febrero de 2013 fue trasladado al centro de acogida por la polic\u00eda, que previamente inform\u00f3 que desde hac\u00eda unos d\u00edas estaba durmiendo en la calle. Al llegar se le observ\u00f3 abatido, desorientado y con importantes carencias higi\u00e9nicas. Manifestaba estar muy cansado y tener hambre.<\/p>\n

Antes de realizar la primera entrevista se obtiene informaci\u00f3n del programa de\u00a0 registro del centro donde consta que fue atendido en tres ocasiones, los tres a\u00f1os anteriores, en las que hizo uso temporal de servicios de acogida y alimentaci\u00f3n. En ninguna de ellas se observ\u00f3 cl\u00ednica psic\u00f3tica y alg\u00fan comportamiento extra\u00f1o.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Inicio de la intervenci\u00f3n.<\/u><\/p>\n

En la primera entrevista con el Sr. Francis el contacto es poco fluido. Se le observa cansado, confundido y con demandas un tanto contradictorias. Manifiesta haber estado buscando trabajo y encontrarse actualmente agotado por la precariedad de su situaci\u00f3n. Expone tambi\u00e9n que recibi\u00f3 una carta del Instituto Nacional de Empleo (INEM) donde le informaban que hab\u00eda ganado un gran premio econ\u00f3mico y que quer\u00eda cobrarlo tan r\u00e1pido como fuera posible.<\/p>\n

Aporta un informe psiqui\u00e1trico fechado pocos d\u00edas antes, donde consta que no presenta cl\u00ednica psic\u00f3tica. Fue la polic\u00eda quien lo traslad\u00f3 al hospital despu\u00e9s de intervenir en una situaci\u00f3n conflictiva que el Sr. Francis provoc\u00f3 en el INEM cuando exigi\u00f3 cobrar el dinero del premio que entend\u00eda que le hab\u00eda tocado.<\/p>\n

Se le ofrece acogida unos d\u00edas para darle la oportunidad de restablecerse y ya en mejores condiciones poder realizar otra entrevista y valorar su situaci\u00f3n.<\/p>\n

Poco m\u00e1s de una semana despu\u00e9s, el Sr. Francis se encuentra algo m\u00e1s restablecido f\u00edsicamente. Manifiesta no disponer de recursos para cubrir sus necesidades b\u00e1sicas y pide ayuda para ello. Dice tener que cobrar inmediatamente el dinero del premio del INEM. Muestra la carta y se evidencia que es una estafa. Cuando se le explica al Sr. Francis el fin de la carta, no es capaz de entenderlo y sigue creyendo que ese dinero le pertenece y tiene derecho a recibirlo. Con el objetivo de ayudarlo a comprender que ha sido v\u00edctima de un enga\u00f1o, se le propone ir al INEM acompa\u00f1ado por una profesional del centro. Acepta la propuesta.\u00a0<\/p>\n

El profesional del INEM que lo atiende le explica que ha sido v\u00edctima de una estafa pero el Sr. Francis no lo entiende y se muestra incapaz de aceptar la realidad. Ante esta situaci\u00f3n, se agita y el personal de seguridad del INEM opta por avisar a la polic\u00eda auton\u00f3mica. La profesional del CAySS explica la situaci\u00f3n a la polic\u00eda y finalmente se decide no abrir diligencias.\u00a0<\/p>\n

Durante la entrevista posterior a \u00e9ste acompa\u00f1amiento, el Sr. Francis se muestra suspicaz y algo tenso y es incapaz de razonar en relaci\u00f3n al premio que considera que le pertenece. A partir de ese momento, se marca como objetivo la derivaci\u00f3n al CSM y se le propone visitar a un m\u00e9dico pero se niega rotundamente.<\/p>\n

Poco d\u00edas despu\u00e9s de \u00e9ste episodio, el Sr. Francis informa que deja el centro puesto que un amigo le ha ofrecido alojamiento y alimentaci\u00f3n.\u00a0<\/p>\n

Pasados siete meses, vuelve al centro y expone que aunque su amigo contin\u00faa ofreci\u00e9ndole acogida, no le puede seguir ayudando con la alimentaci\u00f3n. Pide ayuda en este sentido. Durante la entrevista, y al igual que en las anteriores ocasiones, expone la precariedad de su situaci\u00f3n pero su discurso es disperso y extra\u00f1o. Manifiesta hablar personalmente con el presidente del gobierno y escuchar como la televisi\u00f3n y la radio le hablan directamente a \u00e9l. Conductualmente se mantiene correcto y en todo momento es educado y respetuoso. Se le ofrecen servicios de alimentaci\u00f3n y se marca como objetivo prioritario de la intervenci\u00f3n la derivaci\u00f3n al CSM.\u00a0 Se le propone hacer una visita m\u00e9dica pero se niega y argumenta que en el hospital lo \u00fanico que le har\u00edan ser\u00eda da\u00f1o.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/u><\/p>\n

Veinte d\u00edas despu\u00e9s de su reaparici\u00f3n, se le observa hablar y sonre\u00edr s\u00f3lo en diferentes ocasiones. Nos ponemos en contacto con\u00a0 la enfermera del CSM, que act\u00faa como persona referente de coordinaci\u00f3n para el CAySS. Le exponemos la situaci\u00f3n, la necesidad de que un psiquiatra visite al Sr. Francis y el rechazo que muestra \u00e9l hacia la atenci\u00f3n m\u00e9dica. A\u00fan siendo excepcional y teniendo en cuenta las necesidades del caso, se solicita la posibilidad de que un psiquiatra se desplace al centro.\u00a0 Entienden y atienden la solicitud.<\/p>\n

A mediados de noviembre de 2013 acude al centro la m\u00e9dico especializada en psiquiatr\u00eda Dra. Prats. Se realiza una entrevista en la que participan dicha psiquiatra, el paciente y la educadora social de referencia. El Sr. Francis manifiesta que la televisi\u00f3n y la radio le hablan, que tiene comunicaci\u00f3n directa con Dios y que est\u00e1 convencido que la gente le quiere hacer da\u00f1o. La m\u00e9dico confirma la cl\u00ednica psic\u00f3tica.<\/p>\n

El Sr. Francis explica tambi\u00e9n c\u00f3mo en el pasado la polic\u00eda lo llev\u00f3 al hospital y lo desagradable y agresivo que le pareci\u00f3 tal episodio.<\/p>\n

Se le ofrece tomar medicaci\u00f3n pero la rechaza y manifiesta que si se la queremos dar es para cambiarle y convertirlo en otra persona. Durante toda la entrevista se muestra muy correcto a nivel conductual y responde a todas las preguntas de forma sol\u00edcita.<\/p>\n

Consensuamos con la psiquiatra dejar el margen de un mes para que desde el centro se intente trabajar para que tome medicaci\u00f3n.<\/p>\n

Se programa de nuevo la visita m\u00e9dica en el CAySS, para un mes despu\u00e9s.<\/p>\n

Pocos d\u00edas antes, a principios de diciembre y sin previo aviso, el Sr. Francis deja de venir al centro.<\/p>\n

En febrero de 2014, vuelve al centro y expone que ha estado viviendo de nuevo con un amigo, que \u00e9ste no puede seguir ayud\u00e1ndolo y solicita alojamiento y alimentaci\u00f3n. Inicialmente se le observa con un discurso coherente, pero a medida que avanza la entrevista y se explora con m\u00e1s profundidad, se evidencia que la psicosis se mantiene. Se le propone ir a visitar a la Dra. Prats pero se niega manifestando desconfianza hacia sus intenciones. Durante toda la entrevista se muestra adecuado a nivel conductual.\u00a0<\/p>\n

Se le dan los servicios solicitados sin una fecha l\u00edmite y se marca de nuevo como objetivo la derivaci\u00f3n al CSM.<\/p>\n

Ese mismo d\u00eda, contactamos con la Dra. Prats, programando una visita en el centro para doce d\u00edas despu\u00e9s, cuando se realiza la entrevista con el Sr. Francis. Participan en ella la psiquiatra, la enfermera y la educadora social. Continua estando psic\u00f3tico, rechaza tomar medicaci\u00f3n, se observa cierta capacidad de contenci\u00f3n de sus s\u00edntomas y se mantiene conductualmente correcto.<\/p>\n

Consensuamos que se intente seguir trabajando desde el centro tratando de generar conciencia de enfermedad y de la necesidad de tomar la medicaci\u00f3n.\u00a0 Se programa otra visita en dos meses y se valora que si no se producen avances, ser\u00e1 necesario acabar realizando un traslado involuntario al hospital.<\/p>\n

Durante el mes de febrero se realizan varias entrevistas con el Sr. Francis y se pone de manifiesto que la patolog\u00eda mental que sufre le dificulta algunas actividades de la vida diaria. Se muestra muy suspicaz y tenso, no se relaciona con nadie en el centro, es dif\u00edcil mantener cualquier contacto con \u00e9l y contin\u00faa evidenci\u00e1ndose la cl\u00ednica psic\u00f3tica. A\u00fan as\u00ed sigue manteniendo la formalidad, respeta horarios y normas del centro y no hay ninguna alteraci\u00f3n conductual destacable.<\/p>\n

En la visita realizada en abril con la psiquiatra, se mantiene muy correcto y adecuado. Se observa al inicio que ha desarrollado estrategias para contener sus s\u00edntomas, reconoce que le queremos ayudar pero finalmente se acaba manifestando la cl\u00ednica psic\u00f3tica.<\/p>\n

En esta ocasi\u00f3n y habi\u00e9ndose estudiado previamente, se le ofrece la posibilidad de tramitar una prestaci\u00f3n condicionada a hacer tratamiento psiqui\u00e1trico. Rechaza la propuesta con argumentos similares a otras ocasiones.<\/p>\n

De acuerdo con la facultativa, se opta para seguir trabajando para que acepte el tratamiento psiqui\u00e1trico voluntario.<\/p>\n

Durante los meses de abril y mayo se llevan a cabo otras varias entrevistas con el Sr. Francis, evidenci\u00e1ndose en mayor o menor medida su sintomatolog\u00eda.<\/p>\n

En mayo se observa una activaci\u00f3n relevante de la cl\u00ednica psic\u00f3tica. El Sr. Francis r\u00ede y habla solo, y en esta ocasi\u00f3n, sus conductas, aunque en ning\u00fan momento son agresivas hacia los compa\u00f1eros o s\u00ed mismo, generan ciertas molestias puesto que alterna rezos y bailes en un espacio compartido del centro en el que se encuentran varias personas que sienten cierto recelo.<\/p>\n

Ante dicho empeoramiento y varios meses sin mejora de la situaci\u00f3n, se valora la necesidad urgente de atenci\u00f3n m\u00e9dica al Sr. Francis al margen de la voluntariedad que muestra \u00e9l hacia \u00e9sta.<\/p>\n

Con el objetivo de realizar el ingreso, \u00e9ste mismo d\u00eda contactamos con la Dra. Prats y se le exponen las conductas que presenta el Sr. Francis.\u00a0 Se acuerda que redactar\u00e1 un informe dando la orden de valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica involuntaria.<\/p>\n

Se cita al Sr. Francis a las 13h estando el centro a esta hora menos transitado de otros usuarios y siendo por \u00e9ste motivo la hora id\u00f3nea para realizar el ingreso involuntario garantizando privacidad durante dicha intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Cuando el Sr. Francis acude y, c\u00f3mo \u00faltimo recurso antes de llevar a cabo el ingreso, le proponemos de nuevo realizar una visita m\u00e9dica. Es capaz de reconocer que se le quiere ayudar y que est\u00e1 sufriendo mucho,\u00a0 pero\u00a0 se sigue negando pues desconf\u00eda de la intenci\u00f3n de los m\u00e9dicos. Con cierto pretexto, solicitamos al Sr. Francis que espere unos momentos antes de continuar atendi\u00e9ndole.<\/p>\n

Se realiza llamada telef\u00f3nica al SEM para que se desplace al centro una ambulancia y exponemos la situaci\u00f3n. Se activa el protocolo para ingresos psiqui\u00e1tricos involuntarios.<\/p>\n

Ante la posibilidad que el Sr. Francis se negar\u00e1 a subir a la ambulancia, est\u00e1 establecido por protocolo que el mismo servicio de emergencias active la presencia policial.<\/p>\n

Pasados quince minutos, llegan al centro dos profesionales del SEM y dos polic\u00edas.<\/p>\n

Explicamos al Sr. Francis el motivo de la presencia de \u00e9stos profesionales y inicialmente se niega a su traslado, argumentando que su \u00fanico problema es la falta de trabajo. A partir del v\u00ednculo establecido con la referente social y ante la evidencia de la obligatoriedad de ir al hospital, finalmente sube a la ambulancia.<\/p>\n

Inmediatamente, contactamos con la psiquiatra de urgencias y la trabajadora social del centro hospitalario psiqui\u00e1trico, hacia donde se dirige la ambulancia. Exponemos el trabajo previo realizado con el Sr. Francis desde el CAySS y la capacidad que tiene de contener sus s\u00edntomas en una entrevista.<\/p>\n

Estado actual<\/u><\/p>\n

El ingreso en el psiqui\u00e1trico del Sr. Francis se mantuvo durante quince d\u00edas. Durante \u00e9ste, mejor\u00f3 progresivamente reduci\u00e9ndose la cl\u00ednica psic\u00f3tica, aceptando la importancia de tomar tratamiento y entendiendo la necesidad del ingreso psiqui\u00e1trico.<\/p>\n

La referente social del CAySS lo visit\u00f3 en este periodo para dar continuidad a la intervenci\u00f3n realizada en el momento del traslado y optimizar el v\u00ednculo establecido.<\/p>\n

Al alta, se instal\u00f3 de nuevo en el CAySS d\u00f3nde se defini\u00f3 su plan de trabajo. \u00c9ste inclu\u00eda mantener el seguimiento y tratamiento psiqui\u00e1trico y el tr\u00e1mite de una renta m\u00ednima de inserci\u00f3n.\u00a0<\/p>\n

Cuatro meses despu\u00e9s del ingreso, el Sr. Francis manifiesta gratitud por la ayuda recibida por los diferentes profesionales, percibe una prestaci\u00f3n econ\u00f3mica, comparte piso con un amigo en una poblaci\u00f3n colindante de la ciudad, paga regularmente el alquiler y mantiene el seguimiento y tratamiento psiqui\u00e1trico.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

4. DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/h2>\n

Como se observa en el desarrollo de ambos casos, las estrategias y acciones dirigidas a la generaci\u00f3n y conservaci\u00f3n del v\u00ednculo de ayuda entre el profesional y el usuario desempa\u00f1an un papel principal en el dise\u00f1o de la metodolog\u00eda de intervenci\u00f3n. El v\u00ednculo, considerado psicoeducativo y\/o terap\u00e9utico, sostiene gran parte del trabajo con usuarios sin hogar y su proceso debe atenderse especialmente, con el tiempo y flexibilidad necesarias para su correcta evoluci\u00f3n.<\/p>\n

\u201cEl v\u00ednculo que se establece entre el trabajador social y el cliente es, en s\u00ed mismo, una fuente de ayuda y de beneficio, que permite al cliente desplegar una relaci\u00f3n segura, de confianza y significativa en la que puede identificar sus problemas y entregarse a su resoluci\u00f3n, a partir de una amplia comprensi\u00f3n de sus capacidades, posibilidades y recursos.\u201d (Darder, 1998)<\/p><\/blockquote>\n

Establecer un v\u00ednculo adecuado requiere de un tiempo compartido entre el profesional y el usuario en el que \u00e9ste segundo reconozca al primero como alguien que le quiere ayudar. \u00c9sta relaci\u00f3n \u201ci<\/em>mplica una historicidad, tanto sujeto como objeto tienen un pasado que influye en la relaci\u00f3n presente\u201d<\/em> (Riviere, 1986).<\/p>\n

Evaluado en psicoterapia como alianza terap\u00e9utica y siendo el impacto de su resultado en la mejora del paciente, como m\u00ednimo, del 30% (Winker, 1989; Labrador, 2003; Castro, 2001; Abarca, 2004), posibilitar\u00e1 el plan de trabajo con los usuarios respecto a los objetivos correspondientes a sus necesidades: tanto las detectadas por los profesionales (alimentaci\u00f3n adecuada, cobijo, descanso, tratamiento) como las percibidas y expresadas por los sujetos (en estos casos, escucha incondicional sobre desempleo, injusticias sociales, situaci\u00f3n familiar), siendo tambi\u00e9n un objetivo importante el tratar de que pueda contemplar aquellas como propias, en el caso de que no lo sean.<\/p>\n

Evidentemente, usuarios con una situaci\u00f3n de extrema marginalidad y diagn\u00f3sticos biopsicosociales como los descritos que presentan graves condicionantes sobre su capacidad de decidir libremente o de asumir las responsabilidades asociadas a su tratamiento, requieren de priorizar la vinculaci\u00f3n con el profesional de referencia como principal elemento de reinserci\u00f3n.<\/p>\n

\u201cSe trata de instrumentalizar la relaci\u00f3n para conseguir los objetivos de la intervenci\u00f3n social. Significa en primer lugar tomar contacto con la propia relaci\u00f3n establecida entre el cliente y el traba\u00adjador social y en segundo lugar, usarla, cambiando en t\u00e9rminos de hacer de ella una t\u00e9cnica.\u201d (Rodr\u00edguez, 2010)<\/p><\/blockquote>\n

Por lo tanto, es importante cuidar al detalle todo lo relacionado con el establecimiento y mantenimiento del v\u00ednculo o la alianza terap\u00e9uticos \u2013sea en una instituci\u00f3n como un centro de acogida, en medio abierto u otros contextos- ya que puede que en muchos casos sea la \u00fanica herramienta de que disponemos para ofrecer el acceso al tratamiento a dichos pacientes.<\/p>\n

Para ejemplificar lo expuesto, observemos en el primer caso, que al establecer el primer contacto con el usuario, en pocos minutos se siente inc\u00f3modo con la conversaci\u00f3n. Suspicaz. No mantiene el contacto ocular<\/em>. Como vemos la primera acci\u00f3n del educador es la de observar e interpretar la comunicaci\u00f3n no verbal del usuario. \u00bfPodr\u00edamos ese primer d\u00eda de tratar de conseguir m\u00e1s informaci\u00f3n, aconsejar al usuario sobre qu\u00e9 hacer o tratar de derivar a alg\u00fan servicio comunitario? Por supuesto, pero nuestra experiencia nos dice que en los encuentros iniciales es importante respetar esta incomodidad cuando es muy significativa. Este respeto se traduce en comenzar a despedirnos al percibirla, sin actitudes insistentes ni paternalistas; tratar de que nos invite a visitarle en otra ocasi\u00f3n, pregunt\u00e1ndole si le parece bien que lo hagamos, reduciendo las alarmas que le suscita nuestra presencia y adapt\u00e1ndonos a su ritmo en todo momento.<\/p>\n

La importancia de no forzar en exceso al paciente estriba en que podr\u00eda sentirse intimidado y rechazar taxativamente nuestra presencia posterior, o desplazarse a otro lugar, perdiendo o dificultando as\u00ed el contacto futuro.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Otras estrategias de establecimiento de v\u00ednculo son proponer actos sociales neutrales, a priori aparentemente espont\u00e1neos, como ofrecer nuestra mano en se\u00f1al de saludo\/despedida. Debemos tener en cuenta que cualquier mensaje del profesional; cualquier gesto, transmitir\u00e1 informaci\u00f3n que el paciente interpretar\u00e1 como un apoyo o como una amenaza potenciales, sobre todo al inicio de la relaci\u00f3n y en esta situaci\u00f3n de extrema vulnerabilidad. As\u00ed, el cuidado de \u00e9stos y otros gestos, el respeto absoluto en el acercamiento y el tono de voz, el creer en valor de equivalencia personal, moral y \u00e9tica a la persona que tenemos delante en el momento de la intervenci\u00f3n; todo aquello que decimos, pero que sobretodo expresamos de forma inconsciente a trav\u00e9s de la comunicaci\u00f3n no verbal y que es tan significativo en el impacto de la comunicaci\u00f3n (Mehrabian, 2009), determinar\u00e1 en gran medida el \u00e9xito en un proceso tan delicado como el seguimiento y posterior ingreso de una persona enferma y sin-hogar, eminentemente vulnerable. Por lo tanto es muy recomendable que sean al m\u00e1ximo posible conscientes, medidos y planificados, a la par que traten de ser sinceros y naturales.<\/p>\n

Es importante destacar en este punto que el usuario sin hogar, en muchas ocasiones no tiene ning\u00fan o casi ning\u00fan contacto f\u00edsico con otras personas de su entorno a causa del rechazo que provoca, y nuestras acciones al respecto pueden generar una impronta significativa en la relaci\u00f3n de ayuda. Esa relaci\u00f3n tambi\u00e9n se intensifica con la presencia continuada del profesional, el trato de la sintomatolog\u00eda en el lugar donde aparece (la calle o el despacho) o las visitas que se realizan posteriormente en el hospital, con el objetivo de mantener el v\u00ednculo establecido previamente y propiciar as\u00ed la continuidad del mismo una vez recibiera el alta.<\/p>\n

Cabe decir que el esmero en controlar estos elementos debe darse durante toda la relaci\u00f3n pero sobretodo al inicio, tratando m\u00e1s de escuchar y observar que de aconsejar. Debemos recordar que la presencia de un profesional ya es una intervenci\u00f3n en s\u00ed misma. Posteriormente, las visitas sucesivas ir\u00e1n adquiriendo un car\u00e1cter de seguimiento del caso y, tendr\u00e1n como objetivo el mantenimiento del v\u00ednculo con el usuario para, de forma progresiva, ir informando sobre el trabajo que desempe\u00f1amos en la calle, de los servicios a los que representamos y de lo que podr\u00edamos ofrecerle (comenzamos exponi\u00e9ndole aquellas prestaciones b\u00e1sicas de las que se podr\u00eda beneficiar, tales como comida, alojamiento, servicio de duchas, atenci\u00f3n sanitaria b\u00e1sica), adem\u00e1s de recoger informaci\u00f3n relevante.<\/p>\n

Como vemos la generaci\u00f3n del v\u00ednculo con la persona sin hogar no es algo sencillo ni debe tratarse de forma apresurada, pero a su vez, requiere de equilibrar la necesidad de intervenir diligentemente para paliar al m\u00e1ximo el efecto devastador de la vida en la calle, frente a no forzar en exceso la relaci\u00f3n por los motivos ya expuestos.<\/p>\n

Las consecuencias de una intervenci\u00f3n tard\u00eda con una persona sin-hogar con problemas de salud mental pueden ser graves, pero la intervenci\u00f3n pronta, sin haber generado una alianza adecuada sujeto-agente o sin haber previsto las acciones posteriores a una determinada intervenci\u00f3n, puede tener consecuencias incluso peores, como lo es la desconfianza en el referente, el desplazamiento del paciente y\/o la p\u00e9rdida de contacto con los servicios que lo atend\u00edan. De ah\u00ed la importancia de la adaptaci\u00f3n del equipo de intervenci\u00f3n al ritmo del paciente, la generaci\u00f3n de una buena relaci\u00f3n de ayuda para adelantarnos a la situaci\u00f3n que se suceder\u00e1 despu\u00e9s de un ingreso hospitalario.<\/p>\n

Siguiendo con ejemplos en relaci\u00f3n a lo expuesto, en el segundo caso, el usuario manifiesta haber vivido de forma muy negativa y agresiva el desplazamiento involuntario al hospital psiqui\u00e1trico realizado por los cuerpos de seguridad unos d\u00edas antes de acudir al centro. No comprendi\u00f3 el motivo y no confiaba en las personas que lo trasladaron.\u00a0 De las dos formas distintas en que fue trasladado de forma involuntaria al hospital, su vivencia personal tambi\u00e9n lo fue. Los hechos descritos demuestran que la segunda fue menos agresiva i facilit\u00f3 el trabajo posterior.<\/p>\n

Finalmente sobre esta cuesti\u00f3n, nos queda preguntarnos si, en el caso de no haber trabajado esta vinculaci\u00f3n las situaciones se hubieran sucedido de la misma manera. Es decir, si el resultado del balance decisorio de cada uno de los pacientes en el momento previo al traslado al hospital hubiese sido distinto de no ser por este v\u00ednculo previo establecido y si dicha diferencia se hubiera traducido en peores consecuencias para ellos por ejemplo, por el hipot\u00e9tico uso de una contenci\u00f3n mec\u00e1nica en la calle.<\/p>\n

Nuestra experiencia nos dice que sin un v\u00ednculo adecuado, los ingresos -que finalmente fueron voluntarios, pues los pacientes subieron a la ambulancia en ambos casos s\u00f3lo con el uso de la palabra- probablemente no hubieran sido tan placidos y se hubieran vivido de forma m\u00e1s agresiva por parte de los usuarios. Otras situaciones vividas en nuestra pr\u00e1ctica, nos sugieren que cuando la intervenci\u00f3n se fuerza, pueden darse situaciones en que sin ser eminentemente necesaria la contenci\u00f3n mec\u00e1nica, se acaba realizando siendo el proceso m\u00e1s dificultoso y los resultados -sobre todo aquellos que deben darse despu\u00e9s del ingreso-\u00a0 menos positivos.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Oriol<\/small><\/h6>\n

Por otro lado, seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS, 2006: 53),<\/p>\n

\u201cEl ingreso y el tratamiento involuntarios pueden evitar da\u00f1os inminentes contra la propia persona o contra terceros, y ayudar a algunas personas a satisfacer su derecho a la salud, con el que, debido a su trastorno mental, no han logrado lidiar voluntariamente\u201d.<\/p><\/blockquote>\n

Como se observa en la intervenci\u00f3n diaria con personas sin-hogar, en muchas ocasiones se justifica el traslado involuntario al centro psiqui\u00e1trico cuando el paciente presenta un riesgo de provocar da\u00f1o f\u00edsico inmediato hacia \u00e9l o hacia otros. En caso de no considerarse dicho da\u00f1o f\u00edsico inmediato<\/em>, existe una tendencia a la prudencia, no considerando con la misma relevancia el deterioro f\u00edsico, psicol\u00f3gico y social asociado a la permanencia en la calle, de una persona con trastorno mental.<\/p>\n

Teniendo en cuenta que el concepto de da\u00f1o inminente<\/em> dispone de amplios m\u00e1rgenes para la interpretaci\u00f3n, podemos decir que el deterioro asociado a la descompensaci\u00f3n psiqui\u00e1trica, la falta de conciencia del paciente, la ausencia total de v\u00ednculos sociales, adem\u00e1s de otras consecuencias indirectas derivadas de la vida en la calle (mala alimentaci\u00f3n, infecciones, lesiones musculo-esquel\u00e9ticas, hipotermias, etc\u00e9tera) podr\u00e1 considerarse como tal. As\u00ed, debemos considerar que la no-intervenci\u00f3n diligente con dichos pacientes, puede generar situaciones donde se vulnere el derecho a la salud, considerada esta como biopsicosocial.<\/p>\n

Otra reflexi\u00f3n derivada de estas dos experiencias, es que la presencia del psiquiatra en un entorno donde el paciente est\u00e1 vinculado \u2013la propia calle, o el CAySS-, facilita la comprensi\u00f3n de la complejidad del caso y por ende, la exploraci\u00f3n, la orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica y el inicio del proceso que finaliza en estos casos con el paciente estabilizado. En consecuencia, es necesario continuar salvando las situaciones en que la cultura del sistema sanitario dificulta la intervenci\u00f3n cl\u00ednica de los facultativos en medio abierto o en la comunidad, para atender a aquellos pacientes con dificultades evidentes para acudir a las visitas programadas -propias de la sintomatolog\u00eda de su patolog\u00eda-. Tendencia a cambiar, cabe decir, en primer lugar gracias a las potencialidades que nos ofrece el contexto de la ciudad de Girona, siendo una de sus particularidades el que todos los servicios de salud mental y adicciones se conforman en una misma instituci\u00f3n, con gran presencia comunitaria (Gisbert, 2012), favoreciendo los planes de trabajo conjuntos de los usuarios sin hogar que, presentando elevados \u00edndices de patolog\u00eda mental, presentan un perfil itinerante que dificulta su seguimiento. En segundo lugar, con actitudes personales y profesionales como la de la Dra. Prats, cuya voluntariedad incuestionable para desplazarse, alargar el tiempo de las visitas el tiempo necesario y confiar en el criterio diagn\u00f3stico del equipo no cl\u00ednico, fue una de las piezas clave de este entramado.<\/p>\n

Siguiendo esta idea, ya que \u201cno existen reglas establecidas en relaci\u00f3n a la cantidad de profesionales que deben examinar a una\u00a0 persona antes de ser admitida o tratada, o de cu\u00e1les deber\u00edan ser sus cualificaciones\u201d<\/em> (OMS, 2006: 57) es necesario que la informaci\u00f3n aportada por los diferentes profesionales implicados en el caso antes del momento de la valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica urgente, tengan validez m\u00e1s all\u00e1 de la consideraci\u00f3n voluntaria del cl\u00ednico\u00a0 de atenderla. Dicho de otro modo, la informaci\u00f3n del trabajo comunitario previo al traslado puede llegar a ser imprescindible. Tal como se ejemplifica en el segundo caso, los delirios del paciente hac\u00edan que rechazara el tratamiento m\u00e9dico. Teniendo adem\u00e1s la capacidad de contener sus s\u00edntomas m\u00e1s all\u00e1 de la duraci\u00f3n de una visita ordinaria, sin dicha informaci\u00f3n se corre el riesgo de no detectar sintomatolog\u00eda psic\u00f3tica -como ocurri\u00f3 en el mismo caso en los primeros estadios de desarrollo- perdiendo la posibilidad de tratarle correctamente.<\/p>\n

Todo ello refuerza el proceso de intervenci\u00f3n comunitaria y en consecuencia repercute en la prevenci\u00f3n de las consecuencias da\u00f1inas que puede padecer el afectado, que en \u00faltima instancia es el objetivo de todos los profesionales de la ayuda, sean de la disciplina que sean.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, los traslados para valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica de car\u00e1cter involuntario, dirigidos a pacientes sin hogar con problemas de trastorno mental grave, son m\u00e1s efectivos si atendemos de forma comunitaria tanto el trabajo previo al momento del ingreso, como el posterior, ya que son cruciales tanto para minimizar el impacto del mismo traslado al hospital, como para establecer las bases de trabajo de seguimiento psicosocial necesarias para la relaci\u00f3n de ayuda que acompa\u00f1ar\u00e1 en su proceso de inserci\u00f3n. En todo este proceso el v\u00ednculo que se establece entre sujeto y agente es crucial y determina en gran medida el establecimiento y evoluci\u00f3n del plan de trabajo del paciente.<\/p>\n

En otro sentido la decisi\u00f3n de ingresar involuntariamente a un paciente que no genera conductas disruptivas puede generar muchas dudas, atendiendo a sus derechos como ciudadano, pero\u00a0 no debe ser el motivo principal para decidirlo. Como vemos, el deterioro asociado a la vida en la calle puede ser muy grave y preservar el derecho a la salud de estos usuarios pasa en estas ocasiones por la toma de estas decisiones, por encima incluso de la manifestaci\u00f3n aparentemente normalizada del paciente de no querer ser tratado.<\/p>\n

Para finalizar, debemos seguir trabajando mejorar las estructuras del trabajo comunitario y ampliar la tendencia actual en que los profesionales cl\u00ednicos de nueva generaci\u00f3n comprenden y aceptan la necesidad de intervenir en medio abierto con este tipo de personas, tal y como se da en otros lugares de Europa, en una forma m\u00e1s adecuada de atender a las personas sin-hogar para que reciban los servicios de salud que requieren. De la misma forma, debemos continuar trabajando para mejorar la coordinaci\u00f3n entre servicios y departamentos, para que seamos m\u00e1s conocedores del trabajo que se realiza desde otros colectivos profesionales o servicios, con el objetivo de generar redes de intervenci\u00f3n mucho m\u00e1s efectivas y eficientes.<\/p>\n

5. RECONOCIMIENTOS<\/strong><\/h2>\n

Dedicamos este trabajo a Oriol Ponsa Claramonte (1981-2014), miembro del equipo de intervenci\u00f3n en medio abierto de Girona; educador social comprometido con su trabajo y sobretodo gran persona, que falleci\u00f3 precipitadamente el pasado 29 de mayo a la edad de 33 a\u00f1os.<\/p>\n

A su vez queremos agradecer al Sr. Oriol Turr\u00f3 Garriga su incansable apoyo y aportaciones en materia de metodolog\u00eda y la Dra. Cristina Gisbert por la revisi\u00f3n final realizada.<\/p>\n<\/div>\n","protected":false},"featured_media":0,"template":"","palabra_clave":[266,268,267,265,269],"yoast_head":"\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\t\n